กระดูกต้นขาบริเวณสะโพกหักจากโรคกระดูกพรุนในผู้ป่วยสูงอายุ

กระดูกต้นขาบริเวณสะโพกหักจากโรคกระดูกพรุนในผู้ป่วยสูงอายุ

ความชุกและความสำคัญของกระดูกสะโพกหักจากภาวะกระดูกพรุน

อัตราการตายใน 1 ปีของผู้ป่วยกระดูกหักระหว่างปุ่มกระดูกโทรแคนเตอร์ intertrochanter อยู่ที่ 10-30%5 ซึ่งสูงกว่าผู้ป่วยที่มีกระดูกหักบริเวณคอกระดูกฟีเมอร์ (femoral neck) ซึ่งมีอัตราการตายใน 1 ปีอยู่ที่ 10%6-7เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มแรกมักพบในที่มีอายุสูงกว่า และ มีโรคร่วมมากกว่า

มีผู้ป่วยเพียงหนึ่งในสามเท่านั้น ที่สามารถกลับสู่สภาพเดิมของผู้ป่วยก่อนเกิดกระดูกหักได้8 ผู้หญิงมีผลการรักษาที่ไม่ดีเท่าผู้ชาย และครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยจะสูญเสียความสามารถในการเดินได้ด้วยตนเอง

ในผู้ป่วยที่มีกระดูกต้นขาหักบริเวณสะโพกจากภาวะกระดูกพรุนแล้ว จะมีความเสี่ยงต่อการหักซ้ำของกระดูกในตำแหน่งอื่นสูงกว่าปกติ 3 เท่า11 เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่เคยมีกระดูกหักภายใน 1 ปีแรกภายหลังกระดูกหัก จะมีมวลกระดูกลดลง 4.5% ที่กระดูกต้นขาด้านตรงข้าม และ 2.5% ที่กระดูกสันหลังส่วนเอว10

การเกิดกระดูกหักซ้ำอาจเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็วหลังจากการเกิดกระดูกหักครั้งแรกซึ่งอาจนำไปสู่ความเสี่ยงต่อการเกิดทุพพลภาพ การเสียชีวิต และ ค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะกระดูกหักเหล่านี้เป็นจำนวนมาก ดังนั้นการรักษาผู้ป่วยที่มีกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุนนั้น แพทย์ไม่เพียงรักษาภาวะกระดูกหักอย่างเดียว แต่จำเป็นต้องให้ความสนใจกับภาวะกระดูกพรุนของผู้ป่วย และ ให้การป้องกันเพื่อลดอัตราการเกิดกระดูกหักซ้ำ

ภาวะกระดูกหักบริเวณสะโพก มักพบร่วมกับการขาดวิตามินดี (serum vitamin D <30 ng/mL) รวมถึงกล้ามเนื้ออ่อนแรง ทำให้มีโอกาสล้มได้มากขึ้น จากการทรงตัวไม่ดี12

การซักประวัติเพื่อการวินิจฉัยกระดูกหักบริเวณสะโพกจากภาวะกระดูกพรุน

ผู้ป่วยกระดูกหักบริเวณคอกระดูกฟีเมอร์ ( femoral neck )  มักมีอายุประมาณ 60-70 ปี ในขณะที่ผู้ป่วยกระดูกหักระหว่างปุ่มกระดูกบริเวณโทรแคนเตอร์จะมีอายุประมาณ 70-80 ปี

ผู้ป่วยเหล่านี้มักให้ประวัติล้ม โดยล้มจากระยะที่ผู้ป่วยยืน ไม่ได้ตกจากที่สูง จากนั้นผู้ป่วยจะมีการเจ็บสะโพกจนไม่สามารถเดินได้ด้วยตนเอง

การตรวจร่างกายเพื่อการวินิจฉัยกระดูกหักบริเวณสะโพกจากภาวะกระดูกพรุน

จะพบมีอาการเขียวช้ำบริเวณรอบสะโพกในผู้ป่วยกระดูกหักบริเวณ intertrochanter เพราะอยู่นอกเยื่อหุ้มข้อ แต่ไม่พบในผู้ป่วยกระดูกหักที่บริเวณ femoral neck เพราะ รอยหักอยู่ภายใน
เยื่อหุ้มข้อ ผู้ป่วยมักมีอาการปวดมากบริเวณสะโพกด้านที่สงสัยกระดูกสะโพกหัก เมื่อหมุนต้นขาไปมา (rolling test) หรือ ถ้าใช้มือเคาะที่บริเวณส้นเท้า (anvil test)

การวินิจฉัยจากภาพถ่ายรังสีเพื่อการวินิจฉัยกระดูกหักบริเวณสะโพกจากภาวะกระดูกพรุน

ควรถ่ายภาพรังสีในแนวหน้า-หลังของสะโพกทั้งสองข้าง(both hips AP) และแนวด้านข้าง (lateral cross table) เฉพาะข้างที่สงสัยว่ามีกระดูกหัก โดยการถ่ายภาพในแนวหน้า-หลังควรหมุนขาเข้าใน (internal rotation) 15-20 องศา เพื่อให้คอกระดูกสะโพกอยู่ตั้งฉากกับแนวรังสีเอ็กซเรย์

เมื่อได้ภาพถ่ายรังสีที่มีคุณภาพดี ให้พิจารณาลาก Shenton’s line ซึ่งเป็นเส้นที่ลากจากขอบล่างของ superior pubic rami ต่อเนื่องไปตามขอบล่างของคอกระดูกฟีเมอร์ ลงไปถึงขอบด้านในของแกนกระดูกฟีเมอร์ มีลักษณะเป็นรูปสระ “อา” และ ต้องมีความต่อเนื่องกันตลอดเส้น

รูปที่ 1 :        A ภาพถ่ายรังสีสะโพกแนวหน้า-หลังพบว่ามีความไม่ต่อเนื่องของ Shenton’s line ของสะโพกด้านขวา

B ภาพถ่ายรังสีสะโพกด้านข้าง (lateral cross-table) พบว่ามีกระดูกหักบริเวณคอกระดูกต้นขา

แนวทางการการรักษา

เป้าหมายของการรักษากระดูกหักทั้งสองบริเวณนี้ คือ ทำให้ผู้ป่วยบรรเทาความเจ็บปวด และสามารถกลับไปเดิน หรือกลับเข้าสู่ภาวะปกติของผู้ป่วยก่อนกระดูกหักให้เร็วที่สุด มิเช่นนั้นผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงที่เกิดจากการนอนนาน ได้แก่ ภาวะแผลกดทับ (bed sore), ปอดบวม(pneumonia),  หน้ามืดเวลาลุกยืน (postural hypotension) จนมิอาจกลับไปสู่ภาวะเดิมของผู้ป่วยก่อนกระดูกหักได้ การผ่าตัดจึงเป็นแนวทางที่สำคัญในการรักษากระดูกหักเหล่านี้

การตรวจเพื่อเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดอย่างละเอียด เจาะเลือด ส่งตรวจภาพถ่ายรังสีปอดและคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อประเมินโรคร่วมของผู้ป่วย มีการปรึกษาร่วมกับทีมแพทย์ทางอายุกรรมด้านหัวใจและเมตาโบลิค เพื่อเตรียมความพร้อมให้ผู้ป่วยก่อนผ่าตัดจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่ง เนื่องด้วยผู้ป่วยเหล่านี้มีอายุมากและโรคร่วม ซึ่งอาจมีความเสี่ยงเมื่อเข้ารับการระงับความรู้สึกระหว่างผ่าตัด

แนวทางการรักษากระดูกบริเวณ intertrochanter หัก

เนื่องจากกระดูกบริเวณ intertrochanter อยู่ในตำแหน่ง metaphysis ซึ่งมีลักษณะเป็น trabecular bone จำนวนมาก มีพื้นที่ผิวสัมผัสกว้าง และ มีเส้นเลือดมาเลี้ยงหลายเส้น รวมทั้งอยู่นอกเยื่อหุ้มข้อ จึงเป็นลักษณะกระดูกหักที่สามารถยึดให้กระดูกติดกันได้เป็นอย่างดี โดยทั่วไปมักทำการรักษาโดยใช้วิธีจัดกระดูกแบบปิดและยึดกระดูก (close reduction and internal fixation) ด้วย sliding screw plate system (dynamic hip screw; DHS) หรือ sliding screw nail system

หลักการของการยึดกระดูกด้วย sliding hip screw เมื่อลงน้ำหนักจะมีแรงกดระหว่างรอยกระดูกหัก ทำให้กระดูกติด หลังผ่าตัดผู้ป่วยสามารถเดินลงน้ำหนักบางส่วนโดยใช้เครื่องช่วยเดินชนิด walker เป็นเวลานานประมาณ 2-3 เดือน จึงสามารถเดินลงน้ำหนักได้เต็มที่

รูปที่ 2 : ผู้ป่วยมีกระดูกหัก บริเวณ intertrochanter ด้านขวา ได้รับการผ่าตัดรักษาด้วย วิธีการจัดกระดูกแบบปิดและยึดกระดูก (closed reduction and internal fixation) ด้วย sliding screw plate system (DHS)

รูปที่ 3 : ผู้ป่วยมีกระดูกบริเวณ intertrochanter
หักด้านซ้าย ได้รับการผ่าตัดรักษาด้วย วิธีการจัดกระดูกแบบปิดและยึดกระดูกด้วย sliding screw nail system (IMHS)

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นจำนวนมาก และ อยู่ในภาวะที่มีความเสี่ยงอันตรายต่อการผ่าตัดสูง อาจให้การรักษาโดย วิธีอนุรักษ์นิยม (conservative treatment) โดย ให้ผู้ป่วยนอนดึง skin traction และ เคลื่อนไหวโดยใช้รถเข็น กระดูกก็อาจติดเองได้

แนวทางการรักษาคอกระดูกฟีเมอร์หัก

เนื่องจากลักษณะทางกายวิภาคและเส้นเลือดบริเวณ กระดูก femoral neck และ intertrochanter หัก มีลักษณะแตกต่างกัน คือ มีเส้นเลือดที่มาเลี้ยงแตกต่างกัน ทำให้ ผู้ป่วยที่มีกระดูกหักบริเวณ femoral neck มีความเสี่ยงหัวกระดูกตาย 25% และ การติดของกระดูกบริเวณนี้เกิดขึ้นไม่ดี เพราะ

1. บริเวณที่หักอยู่ในเยื่อหุ้มข้อ มีน้ำหล่อข้อมาก ทำให้กระบวนการเชื่อมติดเกิดขึ้นได้ไม่ดี
2. ลักษณะของพื้นผิวหน้าตัดของกระดูกหักเป็น “ท่อกลวง” ทำให้มีพื้นผิวสัมผัสน้อย

ดังนั้นแนวทางการรักษาจึงมุ่งไปทางการเปลี่ยนหัวกระดูกฟีเมอร์ (hemiarthroplasty) หรือการเปลี่ยนผิวข้อสะโพกทั้งสองด้าน (total hip arthroplasty; THA) การยึดกระดูกโดยใช้สกูรว์หลายตัว (multiple screw fixation) ทำในกรณีที่กระดูกหักแบบไม่เคลื่อน หรือ มีการซ้นด้านนอกของกระดูก femoral neck (impact valgus)

ในผู้ป่วยที่มีอายุค่อนข้างน้อย ในปัจจุบันการเปลี่ยนผิวข้อสะโพกทั้งหมดได้รับความนิยมมากขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยหายจากความเจ็บปวดและสามารถใช้การได้นาน แต่มีความเสี่ยงที่ข้อสะโพกจะหลุดได้สูงกว่าการเปลี่ยนผิวข้อสะโพกจากสาเหตุอื่น (10-15%)13-14

ภาวะคอกระดูกฟีเมอร์หักแบบเคลื่อน (Displaced femoral neck fracture)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงต่อภาวะหัวกระดูกสะโพกตาย (osteonecrosis) และ ภาวะกระดูกไม่ติดสูง เนื่องจาก มีการฉีกขาดของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงหัวกระดูกฟีเมอร์ (lateral ascending cervical branch of medial femoral circumflex a.) อาจพิจารณาแนวทางการรักษาได้ดัง แผนภูมิที่ 1

1. จัดกระดูกและยึดกระดูกด้วยสกรูว์หลายตัว (closed / open reduction and internal fixation with multiple parallel screw fixation)
2. เปลี่ยนหัวกระดูกต้นขา (unipolar / bipolar hemiarthroplasty)
3. เปลี่ยนผิวข้อสะโพกทั้งสองด้าน (total hip arthroplasty; THA)

แผนภูมิที่ 1 : แสดงแนวทางในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะคอกระดูกฟีเมอร์หักแบบเคลื่อน

การผ่าตัดยึดกระดูก (internal fixation)

หัวกระดูกฟีเมอร์ตายจากการขาดเลือด (avascular necrosis) หลังจากการผ่าตัดยึดกระดูกโดยใช้สกรูว์หลายตัวในภาวะคอกระดูกฟีเมอร์หักแบบเคลื่อน มีหลายการศึกษาที่รายงานอุบัติการณ์ตั้งแต่ 7-80% ปัจจุบัน ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงว่าเกิดจากอะไร เช่น ระยะเวลาตั้งแต่การบาดเจ็บจนได้รับการผ่าตัด, ความแม่นยำในการจัดกระดูก , ความแน่นของการยึดกระดูก, และ การแตกละเอียดของคอกระดูกฟีเมอร์ด้านหลัง (posterior cortical comminution)

สิ่งสำคัญที่เป็นปัจจัยบ่งชี้ในการเกิดภาวะหัวกระดูกฟีเมอร์ขาดเลือด คือ ปริมาณการเลื่อนในตอนแรกของคอกระดูกที่หัก และ คุณภาพการจัดกระดูกหลังผ่าตัด

การผ่าตัดยึดตรึงกระดูกเทียบกับการเปลี่ยนหัวกระดูกฟีเมอร์ (Fixation VS Hemiarthroplasty)

มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง การผ่าตัดยึดกระดูกด้วยสกรูว์ กับ การผ่าตัดเปลี่ยนหัวกระดูกต้นขาด้านเดียว ล้วนบ่งชี้ว่าการผ่าตัดยึดกระดูกมีปัญหาตามมามากกว่า เช่น ภาวะ avascular necrosis, nonunion รวมถึง อัตราการผ่าตัดซ้ำที่มากกว่า (44 % เทียบกับ 0%)

ซึ่งปัญหา เหล่านี้ได้บดบังข้อดีของการผ่าตัดยึดกระดูก เช่น การที่เสียเลือดน้อย รวมไปถึงระยะเวลาการผ่าตัดที่สั้นกว่า

เมื่อคำนึงถึงต้นทุนประสิทธิผล (cost-effectiveness) ที่ระยะเวลา 2 ปีหลังผ่าตัด การผ่าตัดเปลี่ยนหัวกระดูกฟีเมอร์ให้ต้นทุนประสิทธิผลที่ดีกว่าการผ่าตัดยึดกระดูก โดยเมื่อคำนวณค่าใช้จ่ายในช่วงแรกของการนอนโรงพยาบาล กลุ่มผ่าตัดยึดกระดูกอาจมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่า แต่เมื่อคิดค่าใช้จ่ายรวมทั้งหมดที่เวลา 2 ปี เช่น ค่าใช้จ่ายในการกายภาพบำบัดหลังผ่าตัด ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดซ้ำ รวมถึง ค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยต่อเมื่อออกจากโรงพยาบาลแล้ว พบว่า การรักษาด้วยการผ่าตัดยึดกระดูกมีค่าใช้จ่ายสูงสุด20-21

รูปที่ 4 : ผู้ป่วยคอกระดูกฟีเมอร์หักด้านซ้ายได้รับการผ่าตัดรักษาด้วยวิธีการเปลี่ยนผิวข้อสะโพกชนิดด้านเดียว(hemiarthroplasty) ด้วย Moore’s prosthesis

รูปที่ 5 : ผู้ป่วยคอกระดูกฟีเมอร์หักด้านขวา ได้รับการผ่าตัดรักษาด้วยวิธีการเปลี่ยนผิวข้อสะโพกชนิดด้านเดียว(hemiarthroplasty) ด้วย bipolar prosthesis

รูปที่ 6 : แสดงผู้ป่วยคอกระดูกฟีเมอร์หัก ได้รับการผ่าตัดรักษาด้วยวิธีการเปลี่ยนผิวข้อสะโพกทั้งสองด้าน (total hip arthroplasty)

การเปลี่ยนผิวข้อสะโพกด้านเดียวเปรียบเทียบกับการเปลี่ยนผิวข้อสะโพกทั้งสองด้าน (Hemiarthroplasty VS Primary Total Hip Arthroplasty)

จากการศึกษา meta-analysis มีจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด 1,208 ราย พบว่า การผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อสะโพกทั้งสองด้านให้ผลการรักษาที่ดีกว่า โดยมีอัตราการผ่าตัดซ้ำน้อยกว่า อาการปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า แต่ทว่าในกลุ่มที่ได้รับการเปลี่ยนข้อสะโพกด้านเดียวนั้น มีอัตราการหลุดของข้อต่ำกว่าในส่วนของอัตราตาย และอัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัดไม่แตกต่างกัน24

นอกจากนี้ยังมีอีกหลายการศึกษาซึ่งเป็น systemic review และ meta-analysis ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะคอกระดูกฟีเมอร์หักแบบเคลื่อน พบว่าการผ่าตัดการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อสะโพกทั้งสองด้านให้ functional outcome ที่ดีกว่าการผ่าตัดเปลี่ยนหัวกระดูกฟีเมอร์ด้านเดียว และในระยะยาวผู้ป่วยสามารถเดินได้ดีกว่าอีกด้วย25-26

ข้อเสียของการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อสะโพกทั้งสองด้าน คือ การเสียเลือดที่สูงกว่า และค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าในระยะเริ่มต้นของการรักษา แต่อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีอายุการใช้งานที่นานกว่า มีผลการรักษาที่ดีกว่า และมีอัตราการผ่าตัดซ้ำที่ต่ำกว่า จึงทำให้ค่าใช้จ่ายทั้งหมดในระยะยาวของการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อสะโพกทั้งสองด้านมีค่าต่ำกว่าการเปลี่ยนหัวกระดูกฟีเมอร์ข้างเดียว ทั้ง monopolar และ bipolar hemiarthroplasty22

ในผู้ป่วยที่มีคอกระดูกฟีเมอร์หักนั้นอัตราการหลุดของข้อสะโพกเทียมหลังผ่าตัดมากกว่าคนปกติอัตราการหลุดมีตั้งแต่ 0% – 22% โดยพบว่าการเข้าผ่าตัดจากด้านหลัง (posterior approach)มีอัตราการหลุดของข้อสะโพกเทียมหลังผ่าตัดสูงกว่าการเข้าผ่าตัดจากด้านหน้า(anterolateral approach) (4.3% เทียบกับ 1.7%) surgical approach ขึ้นอยู่กับ ความเหมาะสมจากการประเมินลักษณะผู้ป่วยแต่ละราย และประสบการณ์ของศัลยแพทย์เป็นหลัก

นอกจากนี้ Norwegian Registration พบว่าการใช้หัวข้อเทียม (femoral head) ขนาดใหญ่ขึ้นส่งผลต่ออัตราการหลุดที่ลดลง28

รูปที่ 7 : แสดงตัวอย่างผู้ป่วยหญิงอายุ 77 ปี มีภาวะคอกระดูกฟีเมอร์หัก ได้ทำการรักษาด้วย internal fixation หลังผ่าตัด 1 ปี ผู้ป่วยมีอาการปวดเวลาเดินลงน้ำหนัก ภาพถ่ายทางรังสีข้อสะโพกแสดงภาวะล้มเหลวของการยึดกระดูกด้วยสกรูว์หลายตัว (failure of multiple screw fixation) และ ภาวะหัวกระดูกฟีเมอร์ขาดเลือด (avascular necrosis)

รูปที่ 8 :  แสดงภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายเดียวกับรูปที่ 7 ภายหลังการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อสะโพกทั้งสองข้างโดยใช้สารซีเมนต์ยึดกระดูก (cemented total hip arthroplasty) โดยใช้หัวกระดูกเทียม (femoral head) ขนาดใหญ่ เพื่อลดโอกาสหลุดของข้อสะโพก หลังผ่าตัดผู้ป่วยเดินได้ดี โดยไม่มีอาการเจ็บปวดเวลาลงน้ำหนักที่ขาข้างนั้น

การศึกษาที่มากขึ้นบ่งชี้ถึงการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อสะโพกทั้งสองด้านในผู้ป่วยสูงอายุที่มีสุขภาพดี (healthy elderly patients) และมีภาวะคอกระดูกฟีเมอร์หักแบบเคลื่อน ผู้ป่วยจะมีการใช้งานของข้อสะโพกและคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า รวมถึงมีต้นทุนประสิทธิผลถูกกว่าการรักษาด้วยการผ่าตัดยึดกระดูกหรือการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อสะโพกด้านเดียว

ยิ่งไปกว่านั้นเนื่องจากความก้าวหน้าของการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อสะโพกทั้งสองด้านที่ดีขึ้นทำให้เราสามารถใช้หัวข้อเทียมด้านกระดูกฟีเมอร์ขนาดใหญ่มากขึ้นได้ ร่วมกับเทคนิคการผ่าตัดที่ดีขึ้นในการรักษาระยะความยาวขา ระยะ offset รวมถึงความตึงของกล้ามเนื้อกางข้อสะโพก (hip abductor) ทำให้การผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อสะโพกทั้งสองด้านมีความปลอดภัย ลดอัตราการหลุดของข้อสะโพกและผลข้างเคียงลงได้22, 29-30

เรื่อง กระดูกสันหลังส่วนเอวหักจากโรคกระดูกพรุนในผู้ป่วยสูงอายุ

ความชุกและความสำคัญของกระดูกสันหลังส่วนเอวหักจากภาวะกระดูกพรุน

กระดูกสันหลังส่วนเอวหัก (vertebral compression fracture; VCF) จากโรคกระดูกพรุนในผู้ป่วยสูงอายุปัจจุบันพบได้มากขึ้น เนื่องจากประชากรมีอายุยืนยาวมากขึ้น  ในประเทศสหรัฐ อเมริกา พบอุบัติการณ์โรคในกลุ่มนี้ได้ 700,000 คนต่อปี (จาก1.5ล้านคนที่พบว่าเป็นกระดูกหักที่เกี่ยวข้องกับกระดูกพรุน) และผู้ป่วยกระดูกสันหลังส่วนเอวหักมักไม่ประวัติอุบัติเหตุ เช่น การหกล้ม ที่ชัดเจน ซึ่งต่างจากกลุ่มคนไข้ที่สะโพกหัก ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีปัญหาปวดหลังเรื้อรัง ไม่สามารถประกอบกิจวัตรประจำวันหรือช่วยเหลือตัวเองได้ตามปกติ และ 40% ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีปัญหาซึมเศร้า (depression) ตามมาได้

สองในสามของผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงและได้รับการวินิจฉัยจากภาพถ่ายรังสีโดยบังเอิญ โดยพบ 25% ในกลุ่มที่อายุมากกว่า 70 ปี และ 50% ในกลุ่มที่อายุมากกว่า 80 ปี จากข้อมูลที่ตีพิมพ์ใน JAMA ปี 2007 พบว่า ผู้ป่วยหญิงที่เคยมีประวัติกระดูกสันหลังหักเมื่อติดตามไป 15 ปี จะมีความเสี่ยงที่จะเกิดการหักใหม่สูงกว่าปกติ 4 เท่า

การวินิจฉัยผู้ป่วยกระดูกหักบริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอวจากภาวะกระดูกพรุน

สาเหตุของกระดูกสันหลังส่วนเอวหักนอกจากจะเกิดจากกระดูกพรุนแล้ว ยังสามารถเกิดจากอุบัติเหตุ การติดเชื้อ หรือเนื้องอก ดังนั้นการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้อง ปฏิบัติการ และการถ่ายภาพรังสี จะช่วยให้แพทย์ได้ทำการวินิจฉัยที่ถูกต้อง และให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป

อาการปวดพบได้ 25% ของผู้ป่วยกลุ่มนี้และเป็นสิ่งที่พาผู้ป่วยมาพบแพทย์ ตำแหน่งที่ปวดมักเป็นเฉพาะที่ (focal tenderness) ลักษณะเป็น deep pain ที่ spinous process ถ้ารอยโรคมีหลายตำแหน่ง  (multiple VCF) จะตรวจพบ local kyphosis ได้ สิ่งที่อาจตรวจพบร่วมได้ (แต่พบน้อย) ได้แก่เรื่องของ spinal cord injury หรือ nerve root deficits

ภาพถ่ายรังสี plain radiograph จะช่วยแพทย์ในการวินิจฉัยกระดูกสันหลังส่วนเอวหัก โดยจะพบความสูงของปล้องกระดูกสันหลังลดลง (loss of  anterior, middle, posterior vertebral height at least 20% or 4 mm)

MRI ปกติไม่ได้ใช้ในการวินิจฉัยกระดูกสันหลังส่วนเอวหัก แต่ทำจะกรณีที่ต้องการแยกว่ารอยโรคเป็นมีอยู่เดิมหรือเกิดใหม่ หรือ ต้องการประเมินเนื้อเยื่อรอบกระดูกสันหลัง เช่น posterior ligament complex (PLC), intervertebral dise, nerve root, spinal cord

การตรวจมวลกระดูก – BMD (Bone mass density) โดยใช้ DEXA scan จะทำให้แพทย์สามารถประเมินความเสี่ยงในการเกิดกระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกบริเวณอื่นหักจากภาวะกระดูกพรุนได้ ตาม WHO ค่า T-score ที่น้อยกว่า -2.5 ถือว่ามีภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis)

แนวทางการรักษากระดูกสันหลังส่วนเอวหัก

1. การรักษาแบบไม่ผ่าตัด (nonoperative treatment) ได้แก่ การสังเกตอาการ การใส่อุปกรณ์ดามกระดูกสันหลังภายนอก (bracing) การให้ยาควบคุมอาการปวด ข้อบ่งชี้ของการรักษาผู้ป่วยแบบนี้ คือ เมื่อผู้ป่วยรับการรักษาแล้วสามารถกลับไปใช้ชีวิตตามปกติได้โดยไม่มีอาการแทรกซ้อนจากตัวโรค

2. การรักษาแบบผ่าตัด (operative treatment)
   1. Kyphoplasty มีคำแนะนำจาก AAOS ว่าสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยที่รักษาแบบconservative มา 6 สัปดาห์แล้วยังมี severe pain อยู่หลักการคือ reducing fracture and restoring alignment with balloon before PMMA cement injection

2.  Vertebroplasty ปัจจุบันมีคำแนะนำอย่างชัดเจนจาก AAOS ว่าไม่ควรใช้รักษาผู้ป่วยที่มีกระดูกสันหลังส่วนเอวหัก เนื่องจากมีผลการศึกษาแบบ randomized, double-blind, placebo-controlled trials ว่า No beneficial effect of vertebroplasty นอกจากนี้ยังพบ cement extravasation สูงกว่าในกลุ่มที่ทำ vertebroplasty อีกด้วย หลักการคือ immobilizes fracture unreduced with PMMA cement injection

3. Surgical decompression and stabilization เป็นวิธีการรักษาที่ใช้น้อยในการรักษากระดูกสันหลังส่วนเอวหัก พิจารณาทำในผู้ป่วยที่มี progressive neurologic deficits, PLL injury, unstable spine โดยพิจารณา การใช้ long constructs with multiple fixation points and combined anterior fixation

เรื่อง กระดูกเรเดียสบริเวณข้อมือหักจากโรคกระดูกพรุนในผู้ป่วยสูงอายุ

ความสำคัญของกระดูกเรเดียสบริเวณข้อมือหักจากภาวะกระดูกพรุน

กระดูกเรเดียสบริเวณข้อมือหักเป็นหนึ่งในอาการบาดเจ็บที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนที่สุขภาพแข็งแรงดี ปัจจุบันอุบัติการณ์ของกระดูกหักบริเวณนี้พบมากขึ้นเนื่องจากประชากรมีอายุยืนยาวมากขึ้นเช่นเดียวกับกระดูกหักบริเวณอื่น1,2,3 ในผู้ป่วยที่สูงอายุมีแนวโน้มที่จะยอมรับเรื่องของ deformity และ wrist dysfunction ได้มากกว่า ยกเว้นในรายที่ยังใช้งานข้อมือเยอะอยู่ (high demand) ก็ยังต้องการเรื่องของ optimal wrist alignment อยู่

สิ่งที่ท้าทายศัลยแพทย์ในการรักษากระดูกเรเดียสบริเวณข้อมือหักจากโรคกระดูกพรุนคือ เรื่องของ reliable fixation in osteoporotic bone การเลือกเครื่องมือที่เหมาะสมถือเป็นปัจจัยสำคัญในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้

การล้มบนพื้นธรรมดาในท่า outstretched hand ในคนอายุน้อยอาจเกิดแค่ wrist sprain เพียงเล็กน้อย แต่กระดูกเรเดียสบริเวณข้อมือหักได้ในผู้ป่วยกระดูกพรุนได้

กระดูกที่หักจะมีลักษณะ fragmentation ทำให้เกิด instability หลัง closed reduction ทำให้การเข้าเฝือกเพียงอย่างเดียวมักจะไม่สามารถรักษาแนวกระดูกหลังดัดไว้ได้  มักต้องทำการยึดตรึงกระดูกภายในร่วมด้วย4 แต่ลักษณะเนื้อกระดูกที่บางมาก (poor quality) เป็นปัญหาสำคัญที่ทำให้การยึดตรึงด้วย implant ปกติทำได้ยากกว่า เมื่อเทียบกับการยึดตรึงในผู้ป่วยที่กระดูกปกติ

Lafontaine และคณะ5  พบว่าปัจจัยที่ทำให้ loss of reduction ในกระดูกเรเดียสบริเวณข้อมือหัก ได้แก่ อายุมากกว่า 60 ปี, substantial initial deformity (> 20° dorsal tilt of articular surface or > 5 mm shortening by ulnar variance), dorsal comminution, fracture of ulna, displaced articular fracture ในผู้ป่วยที่เป็นกระดูกพรุน หลังทำการ closed reduction พบว่าส่วนที่เคยเป็น cortex จะกลายเป็นโพรงขนาดใหญ่ตรงจุดที่หักและจะทรุดตัวลงทำให้ไม่สามารถ maintain alignmentไว้ได้

ปัจจุบัน implant เหมาะสมจะเป็นชนิด incorporating angular stable screws (screws that engage the plate via threads forming fixed-angle blades) ทำให้ implant สามารถยึดกับเนื้อกระดูกที่บางได้อย่างแน่นหนา

แนวทางการรักษากระดูกเรเดียสบริเวณข้อมือหัก

เป้าหมายในการรักษากระดูกเรเดียสบริเวณข้อมือหัก คือ ต้องได้การทำงานของข้อมือที่ดีกลับมา สามารถขยับข้อมือและนิ้วมือได้อย่างดีและไม่ปวด ซึ่งมักเกิดจากการที่ไม่ได้ดูแลลดเรื่องบวมให้ดี  การพันเฝือกแน่นเกินไป การห้อยสลิงแขนนานเกินไป การ immobilize ข้อมือนานเกินไป

ขณะเดียวกัน จะต้องไม่มีการสูญเสีย forearm mobility ระหว่างการรักษาด้วยเช่นกัน สิ่งที่ต้องพึงระวังในการรักษา คือ การป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา เช่น การติดเชื้อหลังผ่าตัด หรือ การบาดเจ็บของเส้นประสาท radial sensory nerve, dorsal ulnar cutaneous branch of ulnar nerve, median nerve and its palmar cutaneous branch หลังผ่าตัด ทำให้เกิดปัญหาปวดข้อมือเรื้อรังตามมาได้จาก painful neuromas หรือ chronic regional pain syndrome หรือ การที่มีเส้นเอ็นขาดจากการที่ถูก implant เสียดสีได้ 7,8

การรักษาแบบไม่ผ่าตัด

Young และคณะ ได้รายงานว่า ผลการรักษาแบบ conservative ยังให้ผลการรักษาที่ดี และมีความสัมพันธ์น้อยมากกับ deformity ที่วัดจากภาพรังสีศึกษาในผู้ป่วย 25 คน ที่อายุมากกว่า 60 ปี และ limited functional demands 6 (การศึกษานี้ได้ตัดผู้ป่วยกลุ่มที่มี intra-articular deformity ออกจากการศึกษา)

ข้อเท็จจริงของการเข้าเฝือกในผู้ป่วยที่มีโรคกระดูกพรุน คือ เฝือกจะไม่สามารถรักษาแนวกระดูกได้ถ้าบริเวณที่ที่หักมีลักษณะเป็น unstable osteoporosis fracture

การรักษาแบบผ่าตัด

การใช้ standard fixation กระดูกเรเดียสบริเวณข้อมือหักจากโรคกระดูกพรุนอาจมีปัญหาเนื่องจากเนื้อกระดูกที่บางจน implant ไม่สามารถยึดเกาะกับกระดูกได้ 7

การใช้ percutaneous pinning technique เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการแก้ปัญหานี้ โดยใช้ Kirschner wires ยิงด้วย Kapandji technique8 นอกจากนี้ยังสามารถเพิ่มความมั่นคงในการยึดตรึงจุดที่กระดูกหักด้วยการใช้ external fixation (augmented external fixation)8,9, bone graft หรือ calcium phosphate cements 10

ปัจจุบัน internal fixation ก็ยังได้รับความนิยมในการรักษากระดูกเรเดียสบริเวณข้อมือหักจากโรคกระดูกพรุน เนื่องจากได้มีการพัฒนา implant ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยในกลุ่มนี้ ไม่ว่าจะเป็น locking plate system, blade plate system7, 11 และ Schuhli washers12

หรือมีการพัฒนาเทคนิคที่เรียกว่า multiple planar fixation13,14 ใช้รักษาในกลุ่มที่เป็น complex fractures ด้วย วิธี fragment-specific internal fixation with specific plates15

แนวทางการประเมินและการรักษาภาวะกระดูกพรุนภายหลังมีกระดูกหัก

นอกจากนี้แพทย์ผู้ให้การรักษาควรต้องประเมินรวมถึงให้การรักษาภาวะกระดูกพรุนของผู้ป่วยเพื่อป้องกันการเกิดกระดูกหักซ้ำ จะทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีและมีอายุยืนยาว

ผู้ป่วยที่มีกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุน มักพบร่วมกับการขาดวิตามินดี ดังนั้นแพทย์ควรเจาะเลือดตรวจปริมาณแคลเซียมและวิตามินดี การทำงานของไต ปริมาณโปรตีน Albuminในเลือด รวมถึง การตรวจวัดมวลกระดูก (BMD) เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป

แนวทางการลดความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกหักโดยไม่ใช้ยา ได้แก่

1. ได้รับปริมาณแคลเซียมและวิตามินดีอย่างเพียงพอ

ปริมาณแคลเซียมที่เหมาะสมกับผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 50 ปี ผู้ป่วยควรได้รับจากอาหารหรืออาหารเสริม 1,200-1,500 mg ต่อวัน การได้รับแคลเซียมที่มากกว่า 2,000 mg ต่อวัน อาจทำให้เกิดภาวะไตวายหรือนิ่วในไตได้ แคลเซียมควรกินในรูปแคลเซียมคาร์บอเนตและกินพร้อมอาหาร

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีภาวะขาดวิตามินดีร่วมด้วย โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ในพื้นที่ที่สูงจากเส้นศูนย์สูตร อยู่ในบ้านคนชรา ใช้ครีมกันแดดอยู่เสมอ และผู้ป่วยที่มีผิวคล้ำ

89% ของผู้ป่วยที่กระดูกหักบริเวณสะโพก มีปริมาณวิตามินดีที่ต่ำ แหล่งของวิตามินดี คือ รังสีอุลตราไวโอเล็ตจากแสงแดดที่กระตุ้นการสร้างวิตามินดีที่ผิวหนัง จากนั้นวิตามินดีจะได้รับการเปลี่ยนโครงสร้างให้สามารถทำงานได้โดยตับและไต วิตามินจะกระตุ้นอวัยวะหลักสามอวัยวะ ได้แก่ ลำไส้เล็ก เซลล์กระดูก osteoblast และไต โดยเพิ่มระดับแคลเซียมให้อยู่ในระดับปกติ

ผู้ป่วยที่ได้รับแคลเซียมและวิตามินดีอย่างเพียงพอ มากกว่า 1,200 mg ของแคลเซียม และมากกว่า 800 IU ของวิตามินดีต่อวัน จะลดอัตราการหักซ้ำของกระดูกบริเวณข้อสะโพกได้ 25%31-32

2. ออกกำลังกายในภาวะที่มีการลงน้ำหนัก

การออกกำลังกายเพื่อป้องกันการล้มมีความสำคัญในการป้องกันกระดูกหักซ้ำ33 ในผู้ป่วยหญิงที่อายุมากกว่า 50 ปี มีโอกาสล้มซ้ำ 24% ในแต่ละปี และถ้าอายุมากกว่า 85 ปี มีโอกาสล้มซ้ำ 48% การออกกำลังกายที่ปลอดภัยและเหมาะสมได้แก่ การเดิน การฝึกความสมดุล และไทเก๊ก

3. การรักษาน้ำหนักที่เหมาะสม
4. งดสูบบุหรี่ ช่วยลดการกดการสร้างกระดูก
5. การสร้างการรับรู้และตระหนักถึงภาวะกระดูกพรุนของตัวผู้ป่วยเอง

จากการสำรวจการรับรู้ในผู้ป่วยนั้น พบว่า 73% ของผู้ป่วยกระดูกหักเชื่อว่ากระดูกหักที่เกิดขึ้นไม่มีความเกี่ยวข้องกับภาวะกระดูกพรุน จึงปฏิเสธการตรวจและรักษาภาวะกระดูกพรุน ดังนั้น การทำให้ผู้ป่วยตระหนักรู้ถึงภาวะกระดูกพรุนจึงมีความสำคัญต่อการรักษา เพื่อจะลดการเกิดกระดูกหักซ้ำ34

แนวทางการลดความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกหักโดยใช้ยา

                ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะกระดูกพรุนแบ่งเป็น 2 ประเภท

1. ยาลดการทำลายกระดูก (anti-resorptive agent) ทำหน้าที่ลดการสลายกระดูก

1.1 Bisphosphonate เป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการยับยั้งการทำลายกระดูก โดยยับยั้งที่เซลล์ osteoclast ช่วยลดอัตราการเกิดกระดูกหักซ้ำที่บริเวณหลังได้50% และถ้าเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูง จะสามารถลดการเกิดกระดูกหักที่อื่นได้อีก 50%

การลดลงของกระดูกหักจะเกิดขึ้นภายหลัง 3-6 เดือนหลังได้รับยา และต้องให้ยาไปนาน 1-2 ปี จึงเกิดการเพิ่มขึ้นของมวลกระดูก ยานี้สามารถให้ติดต่อกันได้นาน 3-5 ปี แต่ยังมีข้อกังวลเกี่ยวกับการลดลงของการเปลี่ยนแปลงเซลล์กระดูก (remodel) อาจทำให้เกิดกระดูกหักได้ มวลกระดูกที่เพิ่มขึ้นจากการกินยาจะอยู่ต่อเนื่องได้นาน 1-2 ปี35 การทานยาต้องทานเวลาท้องว่าง หลังทานยากลุ่มนี้ ไม่อยู่ในท่านอนเป็นเวลา 1-2 ชั่วโมงหลังทาน เพื่อป้องกันภาวะ reflux esophagitis

1.2 Selective estrogen receptor modulator เป็นยาที่ช่วยลดการทำงานของ osteoclast โดยทำงานที่ estrogen receptor แต่ไม่ใช่ฮอร์โมน จึงไม่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมและมะเร็งเยื่อบุมดลูก ลดโอกาสกระดูกสันหลังหักได้ 40% ในผู้ป่วย post-menopausal osteoporosis

1.3 Calcitonin มีฤทธิ์ยับยั้งการทำลายกระดูกอ่อนที่สุด สามารถลดการเกิดกระดูกหักที่บริเวณกระดูกสันหลังได้ 30%36 มีฤทธิ์ลดปวดใช้พ่นจมูกในผู้ป่วยมีกระดูกสันหลังยุบในระยะแรก

2. 2. ยาเสริมสร้างกระดูก (Anabolic bone forming agent) ทำหน้าที่กระตุ้นการสร้างกระดูกใหม่มากกว่าการลดการสลายกระดูก มักใช้ในผู้ป่วยที่ยากลุ่มแรกไม่ได้ผล

2.1 Teriparatide (human recombinant 1-34 PTH) ใช้เป็น second-line drug ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะกระดูกพรุนอย่างรุนแรง เนื่องจากยามีราคาแพง แต่อย่างไรก็ตาม ยากลุ่มนี้สามารถลดการเกิดกระดูกหักซ้ำและเสริมสร้างมวลกระดูกได้ดีกว่า anti-resorpive agent

ยา Teriparatide สามารถเพิ่ม BMD กระดูกสันหลังได้ 10-14% และบริเวณสะโพก 2.6-4% หลังได้รับยา 1-3 ปี สามารถลดความเสี่ยงของกระดูกหักซ้ำบริเวณกระดูกสันหลังได้ 65% และลดกระดูกหักซ้ำที่บริเวณอื่นนอกจากกระดูกสันหลังได้ประมาณ  50% 37ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาได้แก่ ผู้ป่วยที่มีกระดูกสันหลังยุบ 1 ระดับ ร่วมกับมีค่า T-score ต่ำกว่า -3.5 หรือ ผู้ป่วยที่มีกระดูกสันหลังยุบ 2 ระดับขึ้นไปหรือกระดูกต้นขาบริเวณสะโพกหักร่วมกับมีค่า T-score ต่ำกว่า -2.5

สรุป

ภาวะกระดูกหักจากกระดูกพรุน เป็นโรคที่มีความรุนแรง และ พบได้บ่อยขึ้นในกลุ่มประชากรของประเทศไทยซึ่งจะมีผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้น การรักษาที่เหมาะสมในเวลาอันรวดเร็ว จะทำให้ผู้ป่วยกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดี  มีอัตราการตายที่ต่ำ นอกจากนี้การประเมินภาวะกระดูกพรุนของผู้ป่วย จะช่วยป้องกันอุบัติการณ์การเกิดกระดูกหักซ้ำ และทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได

เอกสารอ้างอิง (กระดูกต้นขาบริเวณสะโพกหักจากโรคกระดูกพรุนในผู้ป่วยสูงอายุ)

1. Lin JT, Lane JM. Osteoporosis: a review. Clin Orthop Relat Res. 2004(425):126-134.
2. WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis.in Report of a WHO Study Group: WHO Technical Series, Switzerland, 1994.
3. American Orthopaedic Association. Leadership in orthopaedics: taking a stand to own the bone. American Orthopaedic Association position paper. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(6):1389-1391.
4. Chevalley T, Guilley E, Herrmann FR, Hoffmeyer P, Rapin CH, Rizzoli R. Incidence of hip fracture over a 10-year period (1991-2000): reversal of a secular trend. Bone. 2007;40(5):1284-1289.
5. Melton LJ, 3rd, Gabriel SE, Crowson CS, Tosteson AN, Johnell O, Kanis JA. Cost-equivalence of different osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2003;14(5):383-388.
6. Goldacre MJ, Roberts SE, Yeates D. Mortality after admission to hospital with fractured neck of femur: database study. BMJ. 2002;325(7369):868-869.
7. Miyamoto RG, Kaplan KM, Levine BR, Egol KA, Zuckerman JD. Surgical management of hip fractures: an evidence-based review of the literature. I: femoral neck fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(10):596-607.
8. Magaziner J, Fredman L, Hawkes W, et al. Changes in functional status attributable to hip fracture: a comparison of hip fracture patients to community-dwelling aged. Am J Epidemiol. 2003;157(11):1023-1031.
9. Richmond J, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Koval KJ. Mortality risk after hip fracture. 2003. J Orthop Trauma. 2003;17(8 Suppl):S2-5.
10. Karlsson M, Nilsson JA, Sernbo I, Redlund-Johnell I, Johnell O, Obrant KJ. Changes of bone mineral mass and soft tissue composition after hip fracture. Bone. 1996;18(1):19-22.
11. Colon-Emeric C, Kuchibhatla M, Pieper C, et al. The contribution of hip fracture to risk of subsequent fractures: data from two longitudinal studies. Osteoporos Int. 2003;14(11):879-883.
12. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, et al. Effect of Vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA. 2004;291(16):1999-2006.
13. Mabry TM, Prpa B, Haidukewych GJ, Harmsen WS, Berry DJ. Long-term results of total hip arthroplasty for femoral neck fracture nonunion. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(10):2263-2267.
14. Watson D, Bostrom M, Salvati E, Walcott-Sapp S, Westrich G. Primary total hip arthroplasty for displaced femoral neck fracture. Orthopedics. 2008;31(10).
15. Lee YS, Chen SH, Tsuang YH, Huang HL, Lo TY, Huang CR. Internal fixation of undisplaced femoral neck fractures in the elderly: a retrospective comparison of fixation methods. J Trauma. 2008;64(1):155-162.
16. Yih-Shiunn L, Chien-Rae H, Wen-Yun L. Surgical treatment of undisplaced femoral neck fractures in the elderly. Int Orthop. 2007;31(5):677-682.
17. Gjertsen JE, Fevang JM, Matre K, Vinje T, Engesaeter LB. Clinical outcome after undisplaced femoral neck fractures. Acta Orthop. 2011;82(3):268-274.
18. Conn KS, Parker MJ. Undisplaced intracapsular hip fractures: results of internal fixation in 375 patients. Clin Orthop Relat Res. 2004(421):249-254.
19. Min BW, Kim SJ. Avascular necrosis of the femoral head after osteosynthesis of femoral neck fracture. Orthopedics. 2011;34(5):349.
20. Frihagen F, Waaler GM, Madsen JE, Nordsletten L, Aspaas S, Aas E. The cost of hemiarthroplasty compared to that of internal fixation for femoral neck fractures. 2-year results involving 222 patients based on a randomized controlled trial. Acta Orthop. 2010;81(4):446-452.
21. Waaler Bjornelv GM, Frihagen F, Madsen JE, Nordsletten L, Aas E. Hemiarthroplasty compared to internal fixation with percutaneous cannulated screws as treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly: cost-utility analysis performed alongside a randomized, controlled trial. Osteoporos Int. 2011.
22. Ossendorf C, Scheyerer MJ, Wanner GA, Simmen HP, Werner CM. Treatment of femoral neck fractures in elderly patients over 60 years of age – which is the ideal modality of primary joint replacement? Patient Saf Surg. 2010;4(1):16.
23. Blomfeldt R, Tornkvist H, Ponzer S, Soderqvist A, Tidermark J. Comparison of internal fixation with total hip replacement for displaced femoral neck fractures. Randomized, controlled trial performed at four years. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(8):1680-1688.
24. Zi-Sheng A, You-Shui G, Zhi-Zhen J, Ting Y, Chang-Qing Z. Hemiarthroplasty Vs Primary Total Hip Arthroplasty For Displaced Fractures of the Femoral Neck in the Elderly A Meta-Analysis. J Arthroplasty. 2011 (in press).
25. Goh SK, Samuel M, Su DH, Chan ES, Yeo SJ. Meta-analysis comparing total hip arthroplasty with hemiarthroplasty in the treatment of displaced neck of femur fracture. J Arthroplasty. 2009;24(3):400-406.
26. Hopley C, Stengel D, Ekkernkamp A, Wich M. Primary total hip arthroplasty versus hemiarthroplasty for displaced intracapsular hip fractures in older patients: systematic review. BMJ. 2010;340:c2332.
27. Chaudhry H, Mundi R, Einhorn TA, Russell TA, Parvizi J, Bhandari M. Variability in the Approach to Total Hip Arthroplasty in Patients With Displaced Femoral Neck Fractures. J Arthroplasty. 2011 (in press).
28. Bystrom S, Espehaug B, Furnes O, Havelin LI. Femoral head size is a risk factor for total hip luxation: a study of 42,987 primary hip arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand. 2003;74(5):514-524.
29. Antapur P, Mahomed N, Gandhi R. Fractures in the elderly: when is hip replacement a necessity? Clin Interv Aging. 2011;6:1-7.
30. Schmidt AH, Leighton R, Parvizi J, Sems A, Berry DJ. Optimal arthroplasty for femoral neck fractures: is total hip arthroplasty the answer? J Orthop Trauma. 2009;23(6):428-433.
31. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2005;293(18):2257-2264.
32. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007;370(9588):657-666.
33. Prevention NCDPoO. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285(6):785-795.
34. Bogoch ER, Elliot-Gibson V, Beaton DE, Jamal SA, Josse RG, Murray TM. Effective initiation of osteoporosis diagnosis and treatment for patients with a fragility fracture in an orthopaedic environment. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(1):25-34.
35. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA. 2006;296(24):2927-2938.
36. Cranney A, Guyatt G, Griffith L, Wells G, Tugwell P, Rosen C. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. IX: Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev. 2002;23(4):570-578.
37. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344(19):1434-1441.

เอกสารอ้างอิง (กระดูกเรเดียสบริเวณข้อมือหักจากโรคกระดูกพรุนในผู้ป่วยสูงอายุ)

1. Schoenborn CA (1985) Health habits of U.S. adults 1985: the “Almeda 7” revisited. Public Health Reports101:571–580.
2. Bureau USC (1999) Statistical abstracts of the United States, 1999. Washington, DC.
3. Rowe JW, Kahn RL (1998) Successful aging. Pantheon Books, New York.
4. Earnshaw SA, Aladin A, Surendran S, Moran CG (2003) Closed reduction of Colles fractures: comparison of manual manipulation and finger-trap traction: A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am.
5. LaFontaine M, Hardy D, Delince PH (1989) Stability assessment of distal radius fractures. Injury 20:208–210CrossRefPubMed.
6. Young BT, Rayan GM (2000) Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60 years. J Hand Surg [Am] 25:19–28.
7. Wada A, Ihara F, Senba H, Nomura S (1999) Attritional flexor tendon ruptures due to distal radius fracture and associated with volar displacement of the distal ulna: a case report. J Hand Surg [Am] 24:534–537.
8. Nunley JA, Rowan PR (1999) Delayed rupture of the flexor pollicis longus tendon after inappropriate placement of the pi plate on the volar surface of the distal radius. J Hand Surg [Am] 24:1279–1280.
9. Ring D, Perey B, Jupiter JB (1999)The functional outcome of the operative treatment of ununited fractures of the humeral diaphysis in elderly patients. J Bone Joint Surg Am 81:177–189PubMed.
10. Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, Vedder NB, Gilbert M (1998) Intrafocal (Kapandji) pinning of distal radius fractures with and without external fixation. J Hand Surg [Am] 23:381–394.
11. Seitz WH, Froimson AI, Leb R, Shapiro JD (1991) Augmented external fixation of unstable distal radius fractures. J Hand Surg [Am] 16:1010–1016.
12. Cassidy C, Jupiter JB, Cohen M, Delli-Santi M, Fennell C, Leinberry C et al (2003) Norian SRS cement compared with conventional fixation in distal radial fractures. A randomized study. J Bone Joint Surg Am 85:2127–2137.
13. Ring D, Jupiter JB, Brennwald J, Buchler U, Hastings H (1997) Prospective multicenter trial of a plate for dorsal fixation of distal radius fractures. J Hand Surg [Am] 22:777–784.
14. Kolodziej P, Lee FS, Patel A, Kassab SS, Shen KL, Yang KH, et al (1998) Biomechanical evaluation of the Schuhli nut. Clin.Orthop 347:79–85
15. Ring D, Fernandez DL, Reitman R, Jupiter JB (1998) Ununited fractures of the distal radius: Treatment with plate fixation and bone graft. In: 53rd annual meeting of the American Society for Surgery of the Hand. Residents and Fellows Conference, 9 September 1998, Minneapolis, Minnesota.
16. Rikli D, Regazzoni P (1996) Fractures of the distal radius treated by internal fixation and early function. J Bone Joint Surg Br 78:588–592PubMed.
17. Konrath GA, Bahler S (2002) Open reduction and internal fixation of unstable distal radius fractures: results using the trimed fixation system. J Orthop Trauma 16:578–585.
18. David Ring, Jesse B. Jupiter; Treatment of osteoporotic distal radius fractures; Osteoporos Int (2005) 16: S80–S84.
19. Jupiter JB, Ring D, Weitzel PP (2002) Surgical treatment of redisplaced fractures of the distal radius in patients older than 60 years. J Hand Surg [Am] 27:714–723.

About the author

Related posts

ปวดเข่า ฉีดยาเข้าข้อ อันตรายหรือปลอดภัย?
03/06/2015

การควบคุมความเจ็บปวดในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม
03/06/2015